UBED技術的優勢
20世紀90年代，De Antoni等[11]首先對UBE技術進行了詳細描述。2013年，Soliman[12]提出“灌洗內鏡下椎間盤切除術（irrigation endoscopic discectomy）”，為現代UBE技術的雛形，41例患者術后下肢放射痛得到明顯緩解；此后韓國學者進一步發展和改良了UBE技術，廣泛將其應用于腰椎和頸椎疾病的治療[13-14]。結合文獻和臨床經驗，我們認為UBE技術具備以下典型優勢：① 觀察通道與操作通道相互獨立，互不干擾，術野范圍更大，操作空間更廣；② 手術操作更加靈活、便捷，可有效避免減壓不徹底或髓核殘留等；③ 手術入路與傳統開放手術一致，技術容易掌握，學習曲線平緩；④ 無需專用手術器械和儀器，常規脊柱開放手術和關節鏡器械即可完成，醫療成本顯著降低；⑤ 術中透視次數顯著少于椎間孔鏡技術，有利于減少醫護人員和患者的輻射暴露[15]。
3.2 纖維環縫合的有效性
腰椎間盤摘除術后殘留腰痛和復發的因素主要包括以下幾點：① 破裂的纖維環對神經根存在機械性刺激；② 椎間盤內的炎癥因子從纖維環破裂口向椎管內釋放，在神經根周圍形成化學性炎癥；③ 如果纖維環破裂口未有效愈合，椎間盤內殘留的髓核組織可能再次突入椎管壓迫神經，導致癥狀復發[4]。因此，纖維環裂口閉合具有重要臨床意義。Bailey等[16]在一項多中心研究中觀察了750例行髓核摘除術的LDH患者，縫合組術后3個月和6個月復發率均明顯低于未縫合組（1% vs. 5.9%，2% vs. 6.9%）。Suh等[17]對19例LDH患者在髓核摘除術后行纖維環縫合，隨訪3年均無復發；Parker等[18]應用Barricaid纖維封堵器進行纖維環修復，隨訪2年發現，不僅無復發發生，椎間隙高度還能得以維持。李振宙等[19]報道了50例全內鏡下纖維環縫合術，隨訪1年均無復發；朱召銀等[20]進行了顯微鏡下纖維環縫合術的對比研究，發現縫合組復發率和再手術率均低于不縫合組（2.54% vs. 8.14%，0.85% vs. 3.49%）。李鵬飛等[21]的研究則發現，纖維環縫合術不僅能維持椎間盤生物力學強度，還能促進椎間盤結構完整性的恢復。本研究中UBED行纖維環縫合術后半年無復發患者，術后VAS評分和ODI持續改善，早期療效良好。
3.3 UBE下纖維環縫合的技術要點
UBE下纖維環縫合理論上比傳統單孔同軸內鏡簡單、易操作，但實際應用中也存在設備和技術的雙重挑戰。首先，UBE鏡下術者不僅需要1位助手扶鏡以保證良好術野，還需要1位助手牽線幫助打結。因此，我們采用氣動自由臂幫助維持內鏡位置，較人工扶鏡更加穩定，而且能減少多位助手同臺操作的不便，有助于提升手術效率。其次，UBE下經操作通道使用神經拉鉤暴露纖維環裂口，同時再經該通道行纖維環縫合，使得操作通道十分擁擠，容易發生神經根牽拉傷。因此，在棘突同側內緣線與椎間隙水平線交界處，經皮穿刺1枚帶刻度的克氏針將神經根拉向內側，再經操作通道進行纖維環縫合，在解放助手的同時增加了手術安全性。再次，纖維環縫線打結時容易發生軟組織嵌頓于線結內，我們設計了適用于UBE的筋膜管，先用抓線器將縫線經同一軟組織通道抓出后，再沿縫線將筋膜管置入操作通道，有利于鏡下打結，同時不易發生出水不暢或渦流形成導致的視野模糊。最后，雖然后路UBE下減壓與纖維環方向垂直，作纖維環-纖維環的對合縫合比較簡單，但纖維環裂口周圍的纖維環薄弱、質量差，因此需選擇纖維環裂口周圍相對健康的纖維環進針，必要時可在椎體上植入錨釘新建止點，從而保證縫合質量。
綜上述，UBE手術操作范圍大、術野廣、效率高，聯合纖維環縫合技術能夠有效、安全地治療LDH。但本研究不足之處在于納入病例較少，隨訪時間較短，且未設置對照組；此外，殘留線結導致的瘢痕增生對神經根的刺激仍需密切觀察。因此，UBED聯合纖維環縫合術的療效仍有待大樣本、多中心、長期隨訪研究進一步證實。
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